成府发〔2016〕11号

为进一步完善我市全方位、全覆盖、多层次医疗保障制度体系，提高参保人员重特大疾病保障水平，防止因病致贫、因病返贫，现就完善我市重特大疾病医疗保险制度有关事项通知如下。

一、提高大病医疗互助补充保险对重特大疾病的保障水平

参加我市大病医疗互助补充保险的参保人员，患重特大疾病后发生的医疗费用在基本医疗保险政策范围内报销后的剩余部分，符合大病医疗互助补充保险报销范围的一次性住院费用，由大病医疗互助补充保险资金实行级距式分段按比例支付，具体比例如下。

（一）参加城镇职工基本医疗保险和自愿以上一年度全市职工平均工资的80%为缴费基数、按1%的缴费费率参加大病医疗互助补充保险的参保人员，按以下比例支付：

1.剩余部分在10000元以下（含10000元）的支付比例为77%；

2.剩余部分在10000元至30000元以下（含30000元）的支付比例为80%；

3.剩余部分在30000元至50000元以下（含50000元）的支付比例为85%；

4.剩余部分在50000元以上的支付比例为90%。

（二）自愿以上一年度全市职工平均工资的80%为缴费基数、按0.5%的缴费费率参加大病医疗互助补充保险的参保人员，按以下比例支付：

1.剩余部分在10000元以下（含10000元）的支付比例为38.5%；

2.剩余部分在10000元至30000元以下（含30000元）的支付比例为40%；

3.剩余部分在30000元至50000元以下（含50000元）的支付比例为42.5%；

4.剩余部分在50000元以上的支付比例为60%。

二、完善重特大疾病医疗保险制度

（一）建立重特大疾病医疗保险药品目录。重特大疾病医疗保险药品目录（以下简称大病药品目录）经市级医疗保险经办机构与药品生产企业或药品供应商按照公平、公正、公开的原则遴选并进行谈判且签订协议后，由市人社局公布执行；市级相关部门要按照建立基本医疗保险药品和医疗费用谈判机制规定，配合做好谈判工作。大病药品目录应根据资金收支情况和医疗保障需要适时调整。
进入大病药品目录的药品应当充分考虑大病医疗互助补充保险资金的承受能力和患者个人负担，并满足下列基本条件：

1．不属于基本医疗保险支付范围；

2．临床必需、疗效确切、个人负担较重；

3．药品适应症和临床诊疗标准明确；

4．药品生产企业或药品供应商自愿与医疗保险经办机构协商谈判，承诺保障供药。

（二）重特大疾病医疗保险资金的筹集。

1．参加我市城镇职工基本医疗保险（不含以住院统筹方式）和自愿以上一年度全市职工平均工资的80%为缴费基数，按1%或0.5%的缴费费率参加大病医疗互助补充保险的参保人员，直接纳入重特大疾病医疗保险范围，不再另行缴费。

2．参加我市城乡居民基本医疗保险和以住院统筹方式参加我市城镇职工基本医疗保险的参保人员，按照城乡居民基本医疗保险个人低档缴费标准的20%缴纳重特大疾病医疗保险费，由个人在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。

按上述标准筹集的重特大疾病医疗保险资金，并入大病医疗互助补充保险资金管理。

（三）重特大疾病医疗保险支付标准。参加我市基本医疗保险的参保人员发生的符合大病药品目录支付条件且在医疗保险待遇有效期内的医疗费用，由大病医疗互助补充保险资金按70%的标准支付，一个治疗年度内大病医疗互助补充保险资金累计支付大病药品目录内的药品费用不超过15万元。

（四）重特大疾病医疗保险不予支付的情形。参加我市基本医疗保险的参保人员使用大病药品目录内药品发生的费用有下列情形之一的，大病医疗互助补充保险资金不予支付：

1．医疗机构出具的诊断结论与药品法定使用说明书，或与大病药品目录的规定不一致的；

2．在非指定定点医疗机构和非指定定点零售药店购药的；

3．未经责任医师开具处方的；

4．以个体身份参加我市城镇职工基本医疗保险的人员，参加大病医疗互助补充保险未满12个月的。

（五）结算管理。参加我市基本医疗保险的参保人员使用大病药品目录内药品发生的医疗费用的结算，由市级医疗保险经办机构，根据药品的使用特点、市级医疗保险经办机构与药品生产企业或药品供应商签订协议的内容等情况制定具体办法。

三、监督管理

（一）医疗保险经办机构应当通过定医疗机构、定责任医师、定药品商品名、定供药药店、定结算条件、定结算流程等管理方式，对使用大病药品目录药品的参保人员实行实名制管理。

（二）定点医疗机构和责任医师应当严格按照药品适应症和临床诊疗标准出具处方，并通过医疗机构医疗保险信息系统实时上传相关信息。对超出药品使用说明书出具处方的，应当书面告知患者药品费用大病医疗互助补充保险不予报销的政策规定。

（三）定点零售药店为患者提供供药服务时，应当严格按照定点医疗机构和责任医师出具的处方配药，并留存处方复印件和患者身份证复印件；完善进销存制度，对大病药品目录内的药品建立独立的进销存台账。

医疗保险经办机构、定点零售药店、参保人员违反医疗保险政策的，按医疗保险有关规定处理。

四、政策实施

本通知自2016年7月1日起施行，有效期5年。此前有关规定与本通知不一致的，以本通知为准。

成都市人民政府

2016年4月29日