各区（市）县人力资源和社会保障局、成都高新区人事劳动和社会保障局、成都天府新区社会事业局，市医保局，各定点医疗机构：

为进一步加强我市市外转诊管理，规范经办流程，提高办事效率，根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》（成都市人民政府令154号）和《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（成都市人民政府令155号）相关规定，现就我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员市外转诊的办理流程和住院医疗费用报销有关问题明确如下：

一、办理市外转诊的条件

经本市指定定点医疗机构诊断不能确诊的疑难病症患者、因医疗条件限制不能在本市医疗机构进行治疗的伤病员，可以申请办理市外转诊。

二、申请办理市外转诊的程序

参保人员办理市外转诊应向指定定点医疗机构提出申请，填写《成都市医疗保险市外转诊申请表》（以下简称《转诊申请表》，见附件），经指定定点医疗机构主治医生签字，业务院长同意。《转诊申请表》经医疗机构医疗保险管理部门签章后，通过医保信息系统上传至医疗保险经办机构核准备案。市外转诊申请经医疗保险经办机构核准通过后有效。

参保人员市外转诊申请经医疗保险经办机构核准备案后，可以转往市外医疗机构就医。参保人员应在转往市外医疗机构就医前办理市外转诊手续，事后办理无效。

三、市外转诊指定的定点医疗机构

本市市外转诊由下列定点医疗机构办理：

（一）四川大学华西医院；

（二）四川省人民医院；

（三）成都市第一人民医院；

（四）成都市第二人民医院；

（五）成都市第三人民医院；

（六）成都市第四人民医院（限精神病专科）；

（七）四川省肿瘤医院（限肿瘤专科）；

（八）成都中医药大学附属医院（限中医专科）；

（九）四川省骨科医院（限骨科专科）；

（十）四川大学华西第二医院（限妇科、儿科）；

（十一）成都市妇女儿童中心医院（限儿科）。

四、市外转诊的时效及报销标准

医疗保险经办机构核准后的市外转诊生效时间以指定医疗机构备案时间为准，有效期12个月。市外转诊有效期满后，参保人员如需再次市外转诊的，应当重新办理市外转诊申请手续。

参保人员在市外转诊有效期内住院治疗（含有效期期满前住院，有效期期满后出院），发生的医疗费用由医疗保险基金按我市相关政策规定报销，未办理市外转诊手续发生的医疗费用不予报销。

五、市外转诊地的确定及变更

参保人员办理市外转诊申请时应当确定转诊地，转诊有效期内因同一疾病需要变更转诊地的，凭病情证明到参保关系所属医疗保险经办机构办理变更。

六、长期驻外参保人员的市外转诊办理

长期驻外参保人员办理市外转诊按《成都市劳动和社会保障局关于印发<成都市基本医疗保险异地就医管理办法>的通知》（成劳社办〔2008〕479号）相关规定执行。

七、市外转诊的住院医疗费用报销

参保人员应当在转诊地三级或专科医疗保险定点的医疗机构就医治疗，住院医疗费用由参保人员全额垫付，出院后3个月内（特殊情况不超过12个月），凭以下资料到参保关系所属医疗保险经办机构办理报销手续，逾期不予办理：

（一）财政、税务部门制作或监制的住院医疗服务收费专用票据；

（二）本人或家属签字认可的费用清单；

（三）出院病情证明或出院记录、出院小结；

（四）住院期间的病历首页复印件（须含入院记录）；

（五）当地社保（医保）经办机构出具的医院定点、等级证明；

（六）本人身份证、社保卡及参保关系所属医疗保险经办机构指定银行任一活期存折或储蓄卡（委托他人办理须同时提供本人和代办人的身份证原件及复印件）。

八、其他

办理市外转诊的定点医疗机构应严格审核参保人员市外转诊办理条件，及时向医疗保险经办机构上传转诊申请，对不符合办理条件的参保人员做好解释工作。

现有市外转诊政策与本意见不一致的，以本意见为准。本通知自2016年1月1日起施行，有效期5年。施行过程中的有关问题由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

 

附件：成都市医疗保险市外转诊申请表.doc

 

成都市人力资源和社会保障局

2015年12月31日